Төлемдер, төлемдер және басқа да медициналық сақтандырудың негіздері қалай жұмыс істейді
Анықтама Сіздің медициналық сақтандыру полисінің негіздерін түсіну
Медициналық сақтандыру полисі терминдері мен жағдайлары шатасуы мүмкін, келесіде анықтамалар мен мысалдармен ең көп сілтеме жасалған медициналық сақтандыру сөздерінің тізімі келтіріледі, келесі жолы сіз өзіңізді «Бұл нені білдіреді?» Деген сұрақ туындайды. «Сақтандыру полисі» термині немесе жағдайы туралы сіз өзіңіздің жауабыңызды осында таба аласыз.
Медициналық сақтандыру ережелері бойынша анықтамалар тізімі
Төменде денсаулықты сақтандырудың жалпы шарттарының тізімі келтірілген, олардың әрқайсысының медициналық сақтандырудың қандай жоспары ұсынатыны туралы көбірек білуге көмектесу.
Мұнда біздің жылдам тізімге қарағанда көбірек ақпарат алғыңыз келсе, терминдердің әрқайсысы туралы тереңірек ақпарат алу үшін сілтемелерді басуға болады.
Бірлескен сақтандыруды анықтау
Бірлескен сақтандыру - бұл сақтандырушы мен сақтандыру компаниясы арасында белгіленген медициналық қызмет көрсетулерге ортақ шығындар. Бұл шегерілетіннен кейін төлемнің пайызы. Бірлескен сақтандыру, әдетте, сақтанушы белгілі бір пайызды төлеп, қалғаны төлейді. Ең көп таралған бірлескен сақтандыру бөлімі - 80/20. Бұл дегеніміз, сақтандыру ұйымы процедураның 80% -ын төлейді және сақтанушы басқа 20% төлейді. Бірлескен сақтандыру туралы ереже сақтандыру компаниясына сыйақы төлей бастағанға дейін сақтандырушы өзіне төлейтін сақтандырудың бөлігі болып табылатын шегеріммен шатастырмау керек.
Бірлескен сақтандыру қалай жұмыс істейтіні туралы мысал: Мэридің 80/20 бірлескен сақтандыру туралы ережесі бар. Ол өзіндік құнының 20% төлейді және сақтандыру компаниясы оның 80% -ын өтейді.
Кәсіпкерліктің сақтандыру төмендеуіне қалай әрекет етеді?
Бірлескен сақтандырудың шегерілетіндіктен қалай жұмыс істейтіні туралы мысал: Сіз шегерілетін соманы алып тастайсыз. Сіз қалдыратын сома - бірлескен сақтандыру туралы ереже қолданылатын сома. Мысалға, егер сізде $ 200 эквивалентті және 80/20 бірлескен сақтандыру шарты бар $ 1200 медициналық заңы бар болса, төменде көрсетілгендей болады: Шегерілетін ($ 200) = $ 1000 қалған медициналық қызметтердің сомасы ($ 1200).
80/20 бірлескен сақтандыруға негізделе отырып, сіз 20% (200 АҚШ доллары) сомасын төлейтін боласыз, ал сақтандыру компаниясымен денсаулық сақтауға арналған жеңілдіктер жоспары 80% (800 АҚШ доллары). Күннің соңында сіз 400 доллар төледік және сіздің медициналық сақтандыру жәрдемақыларыңыз $ 800 мөлшерінде төленеді және жалпы құны $ 1200.
Артықшылықтарды үйлестіруді анықтау
Артықшылықты үйлестіру - бұл әр түрлі көздерден адамға медициналық сақтандыру төлемдері болған кезде, медициналық сақтандыру провайдері қол жетімді әр түрлі кепілдіктерді қарайды және тиісті түрде төлемдер ұйымдастырады. Егер медициналық сақтандырудың бір ғана көзі болса, онда жәрдемақыны үйлестіру қолданылмайды, өйткені «денсаулық сақтау» бойынша денсаулық сақтаудың басқа жоспары жоқ.
Артықшылықтарды үйлестіру мысалдары
1-мысал: Артықшылықтарды үйлестіру және жылдық ең жоғары лимиттер
Мэридің медициналық сақтандыру жоспары жыл сайын физиотерапия үшін 1000 долларға дейін төленеді, ал оның күйеуі Джонатанның жоспары, сонымен қатар Мэриге денсаулықты сақтандыру бойынша жоспары бойынша жұмысын 500 долларға дейін төлейді. Мэри екі жақты жоспармен қамтылған. Бұл жағдайда медициналық сақтандыру компаниясы әрбір жоспардың қызметтің бір бөлігін төлейтініне көз жеткізу үшін пайдасын үйлестіреді. Бір жоспар таусылғаннан кейін және жыл сайынғы шегіне жеткенде, Мэри әлі Джонатанның жоспары бойынша жариялауға қабілетті болуы мүмкін.
2-мысал: Артықшылықты үйлестіру және бірлескен сақтандыру
Мәриямның алғашқы медициналық сақтандыру тасымалдаушысы стоматологиялық жәрдемақы туралы 80/20 бірлескен сақтандыру туралы ережеге ие. Джонатанның жоспары бойынша екі жақты сақтандыруға ие болғандықтан, оның негізгі тасымалдаушысы өзінің сақтандыру құнының 80% -ын төлейді, ал қалған 20% екінші медициналық сақтандыру провайдерінен (Джонатанның жоспары) алады. Өйткені, ол екі табақшаның астына жабылғандықтан, екі жоспар арасындағы пайдасын үйлестіруге байланысты, қалтасынан ештеңе төлей алмайды.
3-мысал: артықшылықтарды қайталамай-ақ артықшылықтарды үйлестіру
Мәриямның алғашқы медициналық сақтандыруды сақтандырушысы 80/20 бірлескен сақтандыруға ие, және Джонатанның жұмысымен екінші сақтандырушысы 80/20 бірлескен сақтандыру туралы ережеге ие. Мэридің жоспары 80% төлегеннен кейін, екінші тасымалдаушы тепе-теңдікті төлеуге ешқандай соққы жасамайды, себебі олар 80% -ды төлейді.
Егер Мэридің негізгі тасымалдаушысы 50/50 бірлескен сақтандыруға ие болса және Джонатанның жоспары 80/20 бірлескен сақтандыруға ие болса, онда жеңілдіктерді үйлестіру Марияның жоспарынан 50% -ға, ал қалған 30% Джонатанның медициналық сақтандыру (немесе денсаулығына арналған жәрдемақылар үшін екінші сақтандыру провайдері). Мәриямның барлығы қайталанбау туралы ережемен бірге әрқашан 80% -ға дейін жетеді және артықшылықтардың қайталанбауы мүмкін.
Бірлескен төлемдерді анықтау
Қосымша төлену - белгілі бір медициналық қызметті алу кезінде сіз төлеуге міндетті тіркелген сома. Медициналық сақтандыру полисі медициналық қызметтердің қай түрлеріне тең төлемдерді талап ететінін анықтайды. Бірлескен төлемдер, әдетте, денсаулық сақтау жоспарымен қамтылған барлық қызметтерге қолданылмайды, сондықтан сіз өзіңіздің саясатыңыз туралы ақпаратпен толық танысып, толық немесе ішінара төлеуге болатын шығындарды білуіңіз керек. Бірлескен төлемдер көбінесе дәрігерге бару және рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді сатып алу кезінде байланысты. Кейбір адамдар жалақының төлемі шегерілетін сияқты бірдей, бірақ жалақының және шегерілетін жұмысдың айырмашылығы бар деп ойлайды.
Медициналық сақтандыруда төмендеудің анықтамасы
Сақтандырылушы медициналық сақтандыру бойынша шығындарды жабуға жұмсалмай тұрып төлеген соманы білдіреді.
Медициналық сақтандыруда үзіліс үлгісі
Джон өзінің саясатының стоматологиялық артықшылықтар бөлігіне $ 50 мөлшерінде шегеріледі. Сақтандыру компаниясына талап қойған кезде, оның заңы $ 475 құрайды, олар оны $ 425 төлейді, себебі ол өзінің алғашқы $ 50 құнына жауап береді. Бір айдан кейін ол тіс дәрігерімен тағы бір кездесу өткізді. Оған тағы 475 доллар төлейді. Дегенмен, ол жыл сайынғы шегерілетін ақшаны төлегендіктен, оны 475 АҚШ доллары көлемінде өтейді. Бұл мысал бірлескен сақтандыруды есепке алмайды, өйткені ол шегерілетін бөлімді ғана көрсетуге арналған. Шегерілетін төлем төленгеннен кейін ол жаңа саясат мерзіміне дейін қайта қолданылмайды.
Медициналық сақтандыру полисінің барлық кепілдіктеріне қолданылмайды және бірдей саясаттағы жабудың арасындағы айырмашылық болуы мүмкін. Мысалға, адамның көзқарасы бойынша нөлдік тұрақсыздық болуы мүмкін, бірақ стоматологиялық 50 доллардан кем емес және дәрілік заттарға шегерілмейді. Шегеру әдетте жыл сайынғы сома ретінде көрсетіледі, сондықтан саясат қайта жаңартылғанда, шегерім қайтадан күшіне енеді. Кейбір қызметтер, мысалы, дәрігерге бару сияқты, ең алдымен, шегерілетіндіктен, қол жетімді болуы мүмкін. Әдетте жеке шегерілетін сомалар және отбасылардың шегерілетін сомасы бар.
Қосарлы қамтуды анықтау
Қосарланған қамту - медициналық сақтандырудың екі жоспарымен қамтылған кезде немесе стоматологиялық сияқты кеңейтілген медициналық сақтандыру жоспарлары. Адамның екі медициналық сақтандыру жоспары бойынша қолданылуы мүмкін, бірақ әдетте олардың біреуі үшін бастапқы есепші бола алады. Алғашқы бітіруші - сақтандыру полисі бойынша негізгі сақтандырушы болып табылады. Бастапқы тасымалдаушы - бұл сізді бастапқы қарыз алушы ретінде сақтандыратын медициналық сақтандыру компаниясы. Бастапқы провайдер кімнің айырмашылығы жәрдемақыларды үйлестіру үшін маңызды болып табылады, себебі жеңілдіктерді үйлестіру кезінде бастапқы тасымалдаушы шығындардың негізгі міндеттемесін орындайды. Егер адам бiрiншi артықшылықтар жоспарында бiрiншi оқуға түсушi болса, онда әрбiр сақтандырушы төлейтiн тәртiптi анықтау үшiн жеңiлдiктердi үйлестіру ережелерi қолданылады. Қараңыз: мысал үшін артықшылықтарды үйлестіру.
Қосарлы қамтудың артықшылығы
Жоғарыдағы 3-мысалда көрсетілгендей, егер адам екі медициналық сақтандыру жоспарында қамтылған болса, онда олар негізгі тасымалдаушы төлемді тоқтатқан кезде, мысалы, бірлескен сақтандыру шартымен, екінші тасымалдаушы қадам жасай алады және төлеуі мүмкін. айырмашылық. Бұл бенефициарға төлеуге ештеңе болмайды, бұл үлкен артықшылық.
Ерекшеліктерді анықтау
Ерекшеліктер - сақтандыру полисі қамтылмайтын нәрселер.
Жеңілдік кезеңін анықтау
Медициналық сақтандырудың жеңілдікті кезеңі - сақтандыру полисін ұстаушыға медициналық сақтандыру сыйлықақысын төлеу мерзімі аяқталғаннан кейін сақтандыру төлемін жою немесе жарамсыз деп танудан бұрын төлеуге уақыт беруі. Әрбір медициналық сақтандыру полисі әртүрлі, сіздің келісім-шартыңыздағы шарттарды тексеріп, тексеріңіз. Назар аударыңыз, сақтандыру компаниясы сыйлықақылар төленгенге дейін жеңілдікті кезеңде талап ету бойынша төлемдерді ұстап қалуды таңдай алады.
Обаманың жеңілдікті кезеңі
АМА мәліметтері бойынша, Obamacare немесе Affordable Healthcare Act (ACA) бойынша сақтандыру сыйлықақыларын алдын-ала алатын және медициналық сақтандыру сыйлықақыларын толық төлемеген адамдар 90 күндік жеңілдікті кезеңге кіреді, егер олар кемінде бір ай олардың саясаты. Егер олар 90 күндік жеңілдікті кезеңде сыйлықақыларын толығымен төлемесе, онда оларды жабу жеңілдікті кезеңнің бірінші айының соңғы күніне қайтарылуы мүмкін. Егер олар екінші немесе үшінші айда төлегенге дейін жеңілдікті кезең аяқталғанға дейін талап етсе, олардың медициналық сақтандыруы төлем толығымен жасалмайынша, талапты төлеуді ұстап қалуы мүмкін, тек толық ақы алынғанда жеңілдік кезеңінде. Дегенмен, төлем жеңілдікті кезең аяқталғанға дейін жасалуы немесе талаптан бас тартылуы мүмкін.
Өмір сүру ұзақтығын анықтау
Бұл медициналық сақтандыру полисі бүкіл өмір бойы төлейтін ақшаның ең көп сомасы. Жеке өмірлік максимумдарға және отбасы өмірінің максимумдарына назар аударыңыз, себебі олар әртүрлі болуы мүмкін.
Pocket Out of Pocket анықтамасы
Кепілден тыс, сақтанушының жеке шығындарына жатады. Қалта шығыстарының біреуі қосымша төленудің, бірлесе жұмыс істеудің немесе шегерудің қаншалықты екенін білдіруі мүмкін. Сондай-ақ, жыл сайынғы жылжымалы максималды шығыс термині қолданылған кезде, яғни, сақтандыру сыйлықақыларын қоспағанда, сақтандырушы жыл бойы қанша мөлшерде қалтасынан төлеуге тура келетініне сілтеме жасайды.
Қолданыстағы шарттарды анықтау
Сақтандырылушының сақтандыру полисі басталмас бұрын медициналық күйі бұрын-соңды болмаған жағдай. Кейбір жоспарлар бұрыннан бар жағдайларды қамтиды, ал басқалары оларды толықтай шығарып тастай алады. Бұрын болған жағдайлар, кейде олар толығымен алынып тасталмас бұрын күту кезеңіне жатады.
Күтілетін кезеңді анықтау
Бұл медициналық сақтандырудың белгілі бір түрлеріне қол жетімді болғанша күтуге болатын уақыт.