HMO, PPO, немесе POS? Сізге қандай жоспар дұрыс екенін анықтау.
Сіз жұмыс берушіден қандай топтағы денсаулық сақтау жоспарын таңдау туралы шешім қабылдауға тап болдыңыз ба? Үш басқарылатын күтім жоспарының кез-келгенін таңдап алуыңыз мүмкін - HMO, PPO немесе POS. Осы жоспарлардың бәрі жан-жақты медициналық көмек көрсетуді қамтамасыз ете отырып, олардың әрқайсысында осы жоспарлардың әрқайсысында дифференциялық факторлар бар. Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз туралы шешім қабылдамас бұрын, әрқайсысының ұсынысымен танысқыңыз келеді.
Сіз таңдаған жоспар сіздің жеке қажеттіліктеріңізге, денсаулық профиліңізге және қаржылық ойларыңызға негізделуі тиіс.
Денсаулық сақтау ұйымдары (ХМО)
Денсаулық сақтауды басқару ұйымы (HMO) - белгілі бір географиялық аймақта еріктілерді тіркеуге алдын-ала негізде кешенді медициналық көмек көрсететін жүйе. ХМО алдын алу және салауатты өмір салтын насихаттайды.
Кәсіби жабдықтаушыларды таңдау
HMO жалақысы бар дәрігерлер мен қызметкерлерді және / немесе келісімшарт бойынша дәрігерлерді, ауруханаларды және медицина қызметкерлерін қамту арқылы ұсынады. Мүшелер (науқастар) ХМО-мен байланысқан провайдерлерден күтім жасау керек. Көптеген ГМО географиялық салыстырмалы шектеулі аймақта жұмыс істейді, мысалы, астаналық аумақ. ХМО-ның белгілі бір орналасу аумағынан тыс жерде емдеу қажет болса, ол тек қана төтенше жағдайда қамтамасыз етілетін болады.
Pocket Out шығыстары
HMO-лер жалақының ай сайынғы ставкасын әдетте ешқандай шегерімсіз немесе бірлесіп жұмыс істеместен ұсынады.
Басқа жоспарларында ай сайынғы сыйақы төленеді, бірақ барлық провайдерлер қызметтер ретінде төленеді. ХМО провайдерлерге тікелей төлейді, ал кейбір жағдайларда провайдерлер қызметтік іссапарларға кішігірім қолма-қол ақшаны жинай алады.
Құны бақылау
ХМО профилактикалық көмекке баса назар аударады және дәрігерлер «шамадан тыс» сынақтар мен емдеуді тағайындауға ынталандырмайды.
Кейбір жағдайларда дәрігерлер мен басқа медицина қызметкерлері ХМО қондырғысы экономикалық негізде жұмыс істесе, бонустар алады. Сондай-ақ, науқасты ауруханаға жатқызуға қарсы амбулаториялық негізде белгілі бір рәсімдерді орындау арқылы шығындарды төмендетуге баса назар аударылды.
Жақтаушылар
Тарихи тұрғыдан алғанда, ХМО әрбір мүшеге «приватник» тағайындады, ол әдетте бастапқы медициналық-санитарлық дәрігер немесе қызметкер болуы мүмкін. Жақында кейбір ХМО мүшелеріне желілік мамандармен тікелей байланысуға мүмкіндік береді. Бұл привратник сақтандырылушыны қамқорлықпен үйлестіреді және сақтанушы маманға бару керек, ауруханаға және т.б.
PPACA абонентке өзінің привратникін таңдауға рұқсат береді.
Превентивті күтім
HMO-лер, әдетте, иммунизациондық және күнделікті физикалық заттардың толық қамтылуын қамтитын профилактикалық көмекті ерекше атап көрсетеді.
Шағымдар процесі
Жоспардың барлық провайдерлері келісім-шарттық қызметтерді орындаған кезде төлем үшін ХМО-мен тікелей жұмыс істейді. Көптеген жағдайларда ХМО провайдерді пайдаланады, сондықтан талап қою рәсімі қажет емес. HMOs келісілген әдістермен сыртқы жеткізушілерді төлейді.
Таңдаулы жеткізуші ұйымдар (PPO)
Таңдаулы провайдер ұйымдары дәстүрлі негізгі медициналық жоспарға ұқсайды, сонымен қатар, PPO «арзан шығындар алу» үшін медициналық қызмет көрсетудің «қолайлы провайдерлерімен» келіседі.
Провайдерлер әдетте ақылы негізде төленеді. Әрбір мемлекет ППО-ны реттейді және сақтандыру компаниялары көптеген ПН-ға ие.
Кәсіби жабдықтаушыларды таңдау
БПҰ-ның пайда құрылымы дәстүрлі ірі медициналық жоспарға өте ұқсас. Дәрігерлердің, ауруханалардың және т.б. артықшылық беретін провайдерлер желісі бар, алайда сақтанушыларға көмек алу үшін желіден тысқары шығу мүмкіндігі бар. Алайда, егер сақтанушы желіден шығып кетсе, сақтандырушы шығындардан тыс шығындарды күтуі керек.
Аттестацияға қойылатын талаптар
Ауруханаға жатқызу емханасы, амбулаторлық емдеу және т.б. дейін БПО көбінесе БПО-дан мақұлдауды талап етеді.
Pocket Out шығыстары
Сақтандырушы ППО-ның мүшесі ретінде ай сайын белгіленген айлық сыйақыны төлейді. Бұдан басқа, несие, сақтандыру және деструктикалар нормасы болып табылады.
Егер сақтанушы желіден тыс провайдерге бара жатса, онда бірлесіп жұмыс істеу және медициналық қызмет көрсетушілердің мақұлданған тізімінде емделуге қарағанда, бірлесіп төлеуге болады.
Превентивті күтім
Соңғы жылдары ППО алдын-алу қызметтерін көбейтіп келеді, бірақ олар ЖМО-ның жоспары сияқты жалпы емес.
Шағымдар процесі
Егер желі провайдерлері қызметтерді ұсынса, провайдерлер PPO-ға шағымдарды жібереді. Егер провайдерлер
Сақтандырылушы талапты беру үшін жауапты болуы мүмкін, бірақ провайдер сақтанушыдан тікелей талап қоюға рұқсат ала алады.
Қызмет жоспарының орны (POS)
Қызмет көрсету нүктесі (POS) - бұл HMO және PPO гибридті. POS-ның ең кең таралған түрі - HMO мүшелеріне HMO желісінен тыс шығуға және жоғары деңгейде сақтандыруға мүмкіндік беретін «ашық ХМО». Неғұрлым таралған POS - бұл PPO сияқты жұмыс істейтін, «желілік провайдер» (PPO), оның ішінде желілік емес провайдерлерді мүшелері пайдалана отырып, бірақ бастапқы медициналық қызмет дәрігері привратник ретінде қызмет етеді.
Кәсіби жабдықтаушыларды таңдау
POS жоспарының кез келген түрінде, сақтанушыларға қамқорлық алу үшін желіден тысқары шығу мүмкіндігі бар. Алайда, егер сақтанушы желіден шығып кетсе, сақтандырушы шығындардан тыс шығындарды күтуі керек. Дәрежелі қызметкер жоспардан тыс мамандарға қол жеткізуді шектей алады.
Аттестацияға қойылатын талаптар
Ауруханаға жатқызу емханасы, амбулаториялық процедуралар және т.б. дейін POS-тің жоспары көбінесе БПО-дан мақұлдауды қажет етеді.
Сақтандырылушының құны
HMOs және PPO-лердің үйлесімі ретінде, POS-провайдерлері өздерінің мүшелеріне ай сайынғы сыйақы, сондай-ақ желілік дәрігерлерге барған кездегі кішігірім жеңілдіктерді алады. Нақты жоспарға байланысты кәдімгі қолдана алады. Монетарлық желіден тыс провайдерлерге өтінім бере алады.
Превентивті күтім
POS-ке кейбір профилактикалық қызметтер көрсетілетін болады, бірақ POS жоспарының түріне қарай өзгереді.
Шағымдар процесі
Егер желі провайдерлері қызметтерді ұсынса, провайдерлер PPO-ға шағымдарды жібереді. Егер провайдерлер желіден тыс болса, сақтанушы талапты беру үшін жауапты бола алады, бірақ провайдер сақтанушыдан тікелей талап қоюға рұқсат алу мүмкіндігіне ие болады.
КОБРА
COBRA басқарылатын денсаулық сақтау жоспарларына сай болмаса да , 1985 ж. «Клиенттік іс-шараларды» өткізетін КОБРА-ның « Бюджет туралы келісілген бюджет туралы келісімі» туралы заңға сәйкес жұмыс істейтін адамдар үшін және қызметкерлерге белгілі бір топқа медициналық шығындарды жалғастыруға мүмкіндік береді сақтандыру төлемін көрсетпестен, 36 айға дейін.
Іріктеу іс-шарасына қарай қамту 18-36 ай аралығында жалғасады. Мұндай біліктілік іс-шаралар:
- Жалпы еңбекақыны қоспағанда, жұмысқа қабылдауды тоқтату (18 ай).
- Қызметкердің еңбек сағаттарында оны қамту үшін жарамсыз болған дәрежеде азайтады.
- Қызметкердің денсаулығына, ажырасуға, заңды түрде бөлінуіне немесе Medicare құқығына байланысты тәуелді болып табылатын қамтуды жоғалту.
- Жұмыспен қамтылған балалардың тәуелділік мәртебесін жоғалту (мысалы, ең жоғарғы жас шектеуіне қол жеткізу)
Егер біліктілік оқиғасы орын алса, келесі адамдар топтық қамтуды жалғастыруға құқығы бар білікті бенефициар болып табылады:
- Жабылған қызметкер
- Жабылған қызметкердің жұбайы
- Жабық жұмыс істейтін қызметкерлер тәуелді балалар
- Жұмыс берушілерден кейін олардың қызметкерлеріне жұмысты жалғастыруды қамтамасыз ету талап етілмейді:
- 20 қызметкерден аз жұмыс берушілер
- Шіркеулер
- Мемлекеттік жұмыс берушілер
Қолайлы қызметкер екі күн өткеннен кейін бірден 60 күн ішінде COBRA-дағы жалғастыруды таңдай алады:
- Адамның жарамдылық мерзімі аяқталатын күн немесе
- Жоспар әкімшісі бенефициардың қамтуды жалғастыру құқығының білікті бенефициарын хабардар ететін күні
Жоспар әкімшісі барлық жарамды бенефициарларды біліктілік шарасы туралы білім алғаннан кейін 14 күн ішінде хабардар етуі тиіс. Жұмыс беруші іріктеу шарасы болған кезде әкімшіні хабардар ету үшін 30 күн бар. КОБР сайлау кезеңі біліктілік іс-шарасының күндерінен басталады және бенефициар әкімгерге хабарландыру алған сәттен бастап кем дегенде 60 күн қалуға тиіс.
Сіз қандай топтағы медициналық қамтуды таңдау туралы ойлайсыз ба? Үй тапсырмасын жасаңыз және әрбір жоспарға енгізілген нәрсені түсініңіз.
Ақпаратты ашу: Бұл ақпарат сізге тек ақпараттық мақсаттар үшін ресурстар ретінде беріледі. Ол қандай да бір нақты инвестордың инвестициялық мақсаттарына, тәуекелге төзімділігіне немесе қаржылық жағдайына назар аудармай ұсынылады және барлық инвесторлар үшін жарамсыз болуы мүмкін. Бұрынғы өнімділік болашақ нәтижелерді көрсетпейді. Инвестиция тәуекелдікті қамтиды, соның ішінде негізгі соманың жоғалуы. Бұл ақпарат сіз жасай алатын кез-келген инвестициялық шешім үшін бірінші негізді құруға арналмаған және қажет емес. Кез-келген инвестиция / салық / мүлік / қаржылық жоспарлау туралы ұйғарымдар немесе шешімдер қабылдамас бұрын әрдайым өзіңіздің заңды, салықтық немесе инвестициялық кеңесшіңізбен кеңесіңіз.