Басқарылатын денсаулық сақтау жоспарларын түсіну
Көптеген әріптермен қадағалап отыру үшін, HMO, PPO, POS және EPO денсаулық сақтау жоспарлары арасындағы айырмашылықтардың қайсысы туралы шатастыруға болады.
Түсінудің шынымен оңай жолы мынада, бұл олардың негізгі айырмашылығы олар қолданатын желілердің шектеулі немесе икемділігі. Медициналық көмек және денсаулық сақтау саласындағы өзгерістермен бірге демеушілер өздеріне жұмсалатын шығындарды төмендету жолдарын іздестіреді және жоспарлы мүшелерді жоспарлайды, провайдерлер желісі неғұрлым тығыз болса, соғұрлым тиімдірек жоспар.
Міне, сондықтан әр түрлі нұсқалар бар, медициналық сақтандыру түрін таңдаған кезде, шығындардың өзгеруіне әкеледі және опциялармен танысу қол жетімді медициналық сақтандыруды табуға көмектеседі .
Біз Сізге бақыланатын қамқорлық туралы барлық ақпаратты қарап шығамыз, сондай-ақ әр түрлі HMO, PPO, POS және EPO медициналық сақтандыру жоспарлары үшін негізгі сәттерді баяндаймыз, сондықтан айырмашылықтарды және түрлі басқарылатын күтім жоспарларының жұмысын түсінуге болады.
Денсаулық сақтаудың басқарылатын жоспары дегеніміз не?
Денсаулық сақтаудың басқарылатын жоспарлары 20-шы ғасырдың соңында пайда болған медициналық сақтандыру жоспарларының түрлері болып табылады. Басқарылатын денсаулық сақтау жоспары топтың немесе жұмыс берушінің жеке мүшелеріне медициналық сақтандыру полисін ұсынады. Топ немесе жұмыс беруші басқарылатын қамқорлық жоспарының жоспарлы демеушісі болып табылады. Басқарылатын денсаулық сақтау жоспары бенефициарларға (жоспар мүшелеріне) оларға қолайлы тарифтерді немесе жоспардың медициналық қызмет көрсету желісінен жеңілдікпен медициналық сақтандыру қызметтерін алу арқылы көмектеседі.
Басқарылатын денсаулық сақтау жоспары жоспарлаушыларға өздерінің полис ұстаушыларына ауруханалармен, медициналық қызметтерді жеткізушілермен және дәрігерлермен төмендетілген тарифтерді келіссөздер жүргізуге мүмкіндік береді, оларды желіге қосады.
Олар денсаулыққа арналған дәстүрлі жалақыға немесе сақтандыру төлемдеріне арналған шығынды балама болып табылады, себебі олар мүше тұлғалар арасындағы медициналық шығындардың қаржылық тәуекелдерін және олардың сақтандыру жоспарларын және басқарылатын қамқорлық желісінің мүшелерін бөліседі.
ХМО Заңы 1973 жылы қабылданғаннан бері, 80-ші жылдардың аяғында американдықтардың көпшілігі үшін қамқорлыққа алынған жоспарларға қол жеткізілді және АҚШ-та ең танымал медициналық сақтандыруға айналды.
Басқарылатын денсаулық сақтау жоспарлары, дәстүрлі жоспарлардан ерекшеленеді, себебі мүшелері, әдетте, жоспардың демеушісі ұсынатын дәрігерлер желісінен «бастапқы медициналық дәрігерді» таңдау керек. Желінің бөлігі бола отырып, жоспар мүшелеріне тарифтерді азайтатын белгіленген тарифтер бойынша желілік денсаулық сақтау қызметтерін жеткізушілерден қызметтерге қол жеткізу артықшылығы беріледі.
Денсаулық сақтаудың басқарылатын жоспарларының артықшылықтары: HMO, PPO немесе POS
Денсаулық сақтаудың басқарылатын жоспарының ұсынысы жоспар мүшелеріне де, демеушілерге де пайдалы.
- Басқарылатын денсаулық сақтау жоспары мүшелері төмендетілген тарифтерден және денсаулық сақтау қызметтеріне кепілдендірілген қол жетімділіктен пайда көреді
- Денсаулық сақтау саласының мүшелері тұрақты клиенттер ағынына ие болудан пайда көреді
- Жоспарға қатысушылар жеңілірек уақыт алады, өйткені желідегі провайдерлермен жұмыс істеген кезде, желінің мүшелері мен медициналық қызмет көрсетушілердің биллингтік жүйелері бар болғандықтан, құжаттарды рәсімдеуден аулақ болады. HMO жоспары мұны оңайырақ етеді.
Денсаулық сақтаудың басқарылатын жоспарларының әртүрлі түрлері: HMO, PPO, POS, EPO түсіндіріледі
Басқарылатын денсаулық сақтау жоспары бұрынғыда басымдықты ақылы қызмет жоспарлары сияқты дәстүрлі денсаулық сақтау жоспарларына балама болып табылады.
Соңғы бірнеше онжылдықтарда денсаулық сақтаудың жоспарлары денсаулық сақтаудағы медициналық сақтандырудың танымал нұсқасына айналды. Сіз басқаратын жоспардың түрі сіздің медициналық қызметтеріңізді қалай алуға болатындығын белгілейді, сондықтан олар туралы және олар қалай жұмыс істейтінін білуге болады.
- Денсаулық сақтау ұйымы (ХМО)
- Таңдаулы жеткізуші ұйымы (PPO)
- Қызмет жоспарының орны (POS)
- Эксклюзивті жабдықтаушы ұйымы (EPO)
Денсаулықты сақтандыру: басқарылатын күтім жоспарының параметрлері бойынша айырмашылықты түсіну
Медициналық сақтандырудың бірнеше түрі немесе Медициналық сақтандыру жоспары бар. Өкінішке орай, көптеген адамдар денсаулық сақтаудың мүмкіндіктерін қарастырмайды, себебі олар кейде күрделі болып көрінуі мүмкін. Көптеген адамдар медициналық сақтандыру полисінің шарттарын түсінуге тырысып, шоғырландырылған, бірлескен сақтандыру сияқты негізгі нәрселерге назар аударады.
Медициналық көмек алу қажет болған жағдайда, жоспарыңыз медициналық қызмет көрсетудегі қаншалықты икемділікті білетіндігіңізді білу үшін басқарылатын денсаулық сақтау сақтандыру жоспары қалай жұмыс істейтінін түсіну маңызды. ХМО және БПО-ның артықшылықтары бар, бірақ сақтандыру жоспарларын басқармаған сақтандыру төлемдерін сақтандыру сияқты басқа жоспарлар да жасалады. Өзіңіздің компанияңыздың қызметкерлерге төленетін жәрдемақылар жоспарын немесе сіздің жұбайыңыздың немесе әріптесің денсаулық сақтау жоспарын сақтандыруды шешуге тырысып жатсаңыз, айырмашылықтарды түсіну пайдалы болуы мүмкін. Бұл опция туралы көбірек біле аласыз, медициналық сақтандырудан бас тарту туралы немесе сақтандырудың екі жақты медициналық сақтандыру туралы талаптарын ұсынғанда артықшылықтарды қарастыра аласыз.
ХМО анықтау
Денсаулық сақтау ұйымы немесе ХМО жұмыс берушілерге немесе топтарға нақты дәрігерлермен, ауруханалармен және клиникалармен келіссөздер жүргізу арқылы өз қызметкерлерінің немесе мүшелерінің денсаулығын сақтауға қажетті шығындармен қамқорлық жасауға мүмкіндік береді. Бұл арнайы провайдерлер қызметкердің медициналық сақтандырудың жоспарына сəйкес төмендетілген ақылар үшін пайдаланылуы тиіс. ХМО жоспарында ең аз икемділікке ие, бірақ, ең алдымен, шағымдарды жеңілдету мүмкін.
ППО анықтау
Таңдаулы провайдер ұйымы немесе БПО өздерінің медициналық сақтандыру жоспарына енгізілген мүшелерге төмендетілген шығынды ұсынады. ХМО секілді, бірақ қызметкерлер немесе мүшелер тек ХМО жеткізушілерімен шектелмей, өздері көргіміз келетін дәрігерді таңдай алады. Мүше мүше не мүше емес өнім берушіні таңдай алады.
POS анықтау
Қызмет көрсету пунктінің немесе POS-тің мүшелері алдын-ала жеңілдікпен қызмет көрсетуге келіскен өзінің дәрігерін таңдай алады. ПОС-та мүше дәрігерге бармас бұрын, алдымен дәрігерді шлюз ретінде пайдалануға тура келеді. Басқаша айтқанда, егер қызметкер медициналық мәселелерді шешсе, денсаулық сақтауды сақтандыру жоспарынан ең көп пайда алу үшін алдымен POS-дәрігерге хабарласыңыз.
EPO анықтамасы
Эксклюзивті Провайдер желісі немесе EPO арқылы жоспардағы қызметкер немесе мүше желідегі провайдерлерден таңдай алады және бастапқы медициналық көмек дәрігерімен жұмыс істеудің қажеті жоқ. Дегенмен, желінің сыртында қабылданған кез келген қызмет мүлдем жабылмауы мүмкін.
Әр түрлі HMO, PPO, POS, EPO денсаулық сақтау жоспарларының құнын салыстыру
Ең үлкен икемділікке ие жоспарлар алдын ала келісілген желілік мүшелік келісімдердің болмауына байланысты қымбатырақ болуы мүмкін. Жоспарлар әр түрлі болса да, мүше саны, сақтандыру компаниясы және басқа да нақты жағдайлар, HMO әдетте ең көп басқарылатын күтім нұсқаларының қымбат тұратындығына қарамастан, PPO жолдың ортасында, ал POS, HMO , себебі ол үлкен икемділікті қамтамасыз етеді. Есіңізде болсын, кез-келген жағдайда, әсіресе EPO-нен желіден немесе мүшелік ауруханалардан тыс қызмет алсаңыз, шығынды толықтай қалтасынан тыс төлей аласыз. Сіз өзіңіздің бүкіл жоспарыңызды өзіңізге қалдырмайтыныңызға көз жеткізу үшін желіден тыс мүше дәрігерін көрместен әрдайым жоспарыңызды атаңыз.
Қандай басқарылатын күтім жоспары жақсы? HMO, PPO, POS немесе EPO
Барлық басқарылатын күтім жоспарлары артықшылықтар мен қалта шығындарынан айтарлықтай ерекшеленеді , сондықтан медициналық сақтандыруды және медициналық сақтандыру таңдауыңызды ақылмен қарап, мән-жайларыңызға сай болу үшін ең жақсы саясатын табуға тырысыңыз. Егер сіз бастапқы дәрігеріңізді өзіңіздің қамқорлығыңызды басқарғыңыз келсе, HMO жоспарлары сіз іздеген нәрсе болуы мүмкін. Көптеген мамандарды көресіз, бірақ әрдайым алғашқы медициналық-санитарлық көмек дәрігері болғыңыз келмесе, онда PPO жоспарлары немесе POS сіз үшін жақсы жұмыс істей алады. Үлкен икемділікке байланысты PPO немесе POS жоспарлары қалта шығындарынан жоғары болуы мүмкін және сіз мамандарға барып немесе желіден медициналық көмек алған кезде сіз көп төлейсіз.
Медициналық және басқарылатын денсаулық сақтау жоспарлары
Денсаулық сақтау және денсаулық сақтау жоспарлары дамыған сайын, кейбір елдер Medicaid Managed Care жоспарларын ұсынады. Сіздің мемлекетіңіздің Medicaid бағдарламасы туралы көбірек біле аласыз және ол мемлекеттік сақтандыру комиссиясының кеңсесіне хабарласып, басқарылатын күтім нұсқасын ұсынады.